Schadenanzeige  ( (C) by Wopersnow GmbH )
Im Versicherungsfall ausfüllen und der Versicherungsgesellschaft einreichen.

Versicherung/Agentur:	__________________________________________________
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Vers.-Schein Nr.: 		__________________________________________________
Schaden - Nr. (falls vorhanden):__________________________________________________
Schadentag (Datum): 	______________________ Uhrzeit :	__________________
Ort:				__________________________________________________
Versicherungsnehmer (Name): _____________________________________________
Straße:			__________________________________________________
Wohnort:			__________________________________________________
Tel./Fax-Nr.:			__________________________________________________
Schadensurheber: 		__________________________________________________
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Tel./Fax-Nr.: 		__________________________________________________

Schadensbeschreibung und Ursache:















Kosten und Art des Schadens siehe Rechnung/Angebot/Auftragsbestätigung
der Firma Wopersnow, vom: ____.____.________
Die Berechnung erfolgte nach Erstattungspreisen, von Glas-und Sachversicherern.

Soll der Regulierungsbetrag, Kosten, Ersatz von der Versicherung direkt an
den Glaser bezahlt werden? JA (X) / Nein (__)
Betrag und Bankverbindung: siehe Rechung von Firma Wopersnow oder Anlage.

Ist der Versicherungsnehmer Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes und damit zum Vorsteuerabzug berechtigt: JA (__) / NEIN (__) ?
Mehwertsteuer wird vom Versicherungsnehmer gezahlt.

Ich/wir habe/n die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet, ich/wir wurde/n
ausdrücklich darauf hingewiesen, daß ich/wir durch bewußte, unrichtige oder unvollständige Angaben den Versicherungsschutz verlieren würde/n.



Ort, Datum: ____.____.________ Unterschrift:_________________________