Schadenanzeige ( (C) by Wopersnow GmbH )
Im Versicherungsfall ausfüllen und der Versicherungsgesellschaft einreichen.

Versicherung/Agentur: ___________________________________________________
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Vers.-Schein Nr.: _____________________________________________________
Schaden - Nr. (falls vorhanden): _________________________________________
Schadentag: ________________________ Uhrzeit : _____________________
Ort: _______________________________________________________________
Versicherungsnehmer (Name): _____________________________________________
Straße: _____________________________________________________________
Wohnort: ___________________________________________________________
Tel./Fax-Nr.: ______________________________________________________
Schadensurheber: ______________________________________________________
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Tel./Fax-Nr.: ______________________________________________________

Schadensbeschreibung und Ursache:

Kosten und Art des Schadens siehe Rechnung/Angebot/Auftragsbestätigung
der Firma Wopersnow, vom: ____.____.________
Die Berechnung erfolgte nach Erstattungspreisen, von Glas-und Sachversicherern.
Soll der Regulierungsbetrag, Kosten, Ersatz von der Versicherung direkt an
den Glaser bezahlt werden? JA (X) / Nein (__)
Betrag und Bankverbindung: siehe Rechung oder Anlage.

Ist der Versicherungsnehmer Unternehmer im Sinne des Umsatzsteuergesetzes und damit zum Vorsteuerabzug berechtigt: JA ( ) / NEIN ( ) ?

Ich/wir habe/n die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet, ich/wir wurde/n
ausdrücklich darauf hingewiesen, daß ich/wir durch bewußte, unrichtige oder unvollständige
Angaben den Versicherungsschutz verlieren würde/n.


Ort, Datum: ____.____.________ Unterschrift:_________________________